[바로안과 진료 의뢰서]

※ 본 서류는 바로안과에 의뢰하는 의료기관 전용 서류입니다.
※ 일반 고객은 온라인 상담 및 진료 예약 페이지를 이용해 주시기 바랍니다.

[ 1. 기본 인적 사항 ]

성명		주민번호
연락처		FAX

의뢰병원		진료의
의뢰일		결과확인

환자 상태 및 진료 의견

[ 2. 진료 의뢰 사항 ]

※ 본인은 상호진료 협력을 위해 진료 및 경과 회신서를 통하여 본인의 진료정보를 의뢰 의사가

공유하는 것에 동의합니다.

[ 3. 진료정보 제공동의서 ]

본인		대리인

※ 작성 완료 후, 본 서류를 전달해 주시기 바랍니다.

Email. eye82baro@gmail.com